漳州市城镇职工基本医疗保险补充规定

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新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州人民政府


昌州政发[2008]69号




关于印发昌吉回族自治州城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知






各县市人民政府，昌吉国家农业科技园区管委会，乌昌财政局，州政府各部门、各事业单位：
　　《昌吉回族自治州城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经自治区人民政府批准同意，从2008年6月1日起实施，现予印发，请认真贯彻落实。

昌吉回族自治州城镇居民基本医疗保险暂行办法

第一章 总则

第一条 为进一步建立健全多层次医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、自治区《关于开展自治区城镇居民基本医疗保险制度试点的实施意见》（新政发〔2007〕63号），结合我州实际，制定本办法。
第二条 本办法所称城镇居民基本医疗保险是由政府组织、引导和支持，家庭（个人）缴费、政府补贴多方筹资，以住院统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。
第三条 按照属地管理的原则，城镇居民基本医疗保险实行州级统筹。州劳动和社会保障局是我州实施城镇居民医疗保险工作的行政主管部门，负责全州城镇居民基本医疗保险的统一管理。其所属的社会保险经办机构具体负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、管理和支付等经办工作。城镇居民医疗保险基金的管理办法按城镇职工基本医疗保险管理办法执行。
第四条 建立城镇居民基本医疗保险制度应当坚持以下原则：
（一）坚持“低费率、广覆盖、保基本”的原则，筹资和保障水平与我州的经济和社会发展水平及各方面承受能力相适应。
（二）城镇居民自愿参保，参保居民权利与义务对等。
（三）城镇居民基本医疗保险费以家庭和个人缴纳为主，财政补助为辅。
（四）城镇居民基本医疗保险基金坚持“以收定支、收支平衡”。

第二章 参保范围

第五条 自治州行政区域内，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段学生（包括职业高中、中专、技校学生，下同）、少年儿童和其他非从业城镇居民可自愿参加城镇居民基本医疗保险；对长期随父母在城市上学、生活的农民工子女，按照属地自愿参保的原则，纳入城镇居民基本医疗保险范围。

第三章 筹资标准

第六条 少年儿童、中小学阶段的学生缴费标准为每人每年80元。
（一）少年儿童、中小学阶段的学生个人每年缴费20元，财政补助60元（其中：财政上解县市中央补助20元，乌昌财政补助20元，县市财政补助20元；边境县中央财政补助20元，区财政补助15元，乌昌财政补助20元，县财政补助5元；其他县市中央财政补助20元，区财政补助10元，乌昌财政补助20元，县市财政补助10元）。
（二）低保家庭中的少年儿童、中小学阶段的学生，个人每年缴费10元，财政补助70元（其中：财政上解县市中央补助25元，乌昌财政补助25元，县市财政补助20元；边境县中央财政补助25元，区财政补助15元，乌昌财政补助25元，县财政补助5元；其他县市中央财政补助25元，区财政补助10元，乌昌财政补助25元，县市财政补助10元）。
（三）持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾学生（含特教学生）和少年儿童个人每年缴费10元，财政补助70元（其中：财政上解县市中央补助25元，乌昌财政补助25元，县市财政补助20元；边境县中央财政补助25元，区财政补助15元，乌昌财政补助25元，县财政补助5元；其他县市中央财政补助25元，区财政补助10元，乌昌财政补助25元，县市财政补助10元）。
第七条 城镇居民缴费标准为180元。
（一）城镇居民个人每年缴费120元，财政补助60元（其中：财政上解县市中央补助20元，乌昌财政补助20元，县市财政补助20元；边境县中央财政补助20元，区财政补助15元，乌昌财政补助20元，县财政补助5元；其他县市中央财政补助20元，区财政补助10元，乌昌财政补助20元，县市财政补助10元）。
（二）享受城市最低生活保障人员，个人每年缴费60元，财政补助120元（其中：财政上解县市中央补助50元，乌昌财政补助50元，县市财政补助20元；边境县中央财政补助50元，区财政补助15元，乌昌财政补助50元，县财政补助5元；其他县市中央财政补助50元，区财政补助10元，乌昌财政补助50元，县市财政补助10元）。
（三）持有《中华人民共和国残疾人证》的，个人每年缴费60元，财政补助120元（其中：财政上解县市中央补助50元，乌昌财政补助50元，县市财政补助20元；边境县中央财政补助50元，区财政补助15元，乌昌财政补助50元，县财政补助5元；其他县市中央财政补助50元，区财政补助10元，乌昌财政补助50元，县市财政补助10元）。
（四）男年满60周岁、女年满55周岁以上家庭人均收入低于最低工资标准（以昌吉市为标准）的老年人，个人每年缴费60元，财政补助120元（其中：财政上解县市中央补助50元，乌昌财政补助50元，县市财政补助20元；边境县中央财政补助50元，区财政补助15元，乌昌财政补助50元，县财政补助5元；其他县市中央财政补助50元，区财政补助10元，乌昌财政补助50元，县市财政补助10元）。

第四章 参保程序和缴费方法

第八条 参保范围内的城镇居民，以家庭（个人）为单位参加城镇居民基本医疗保险。
（一）参保人员应持本人户口簿（身份证）及复印件或居住地证明、近期一寸免冠照片两张到居住地的社区劳动保障工作站申请参保，城市低保人员、残疾人还须同时提供《城市居民最低生活保障金领取证》、《中华人民共和国残疾人证》等相关证明材料。农民工子女须提供《暂住证》或公安派出所开具的居住证明、就读学校出具的学籍证明。
（二）社区劳动保障工作站应对城镇居民提交的申请参保资料进行初审，并于次月10日前将初审合格的申请资料报社会保险经办机构审核。
（三）社会保险经办机构负责办理有关居民参加医疗保险的手续，并汇总当年居民参保人数和财政补助金额，经劳动保障行政部门确认后报财政部门，由财政部门将补助资金直接拨付给经办机构。
（四）城镇居民基本医疗保险缴费实行按年度一次性缴纳。2008年8月30日前缴费的，当年享受城镇居民医疗保险待遇。以后年度的缴费时间为前一年的9月1日至11月30日，第二年1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。缴费地点为居民医疗保险的经办机构。未按期缴费的城镇居民，不享受城镇居民基本保险待遇。

第五章 居民医疗保险待遇

第九条 城镇居民基本医疗保险参保人员（以下简称“参保城镇居民”）就医，参照《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》执行。但不适用自治区基本医疗保险药品目录乙类药品自付比例和诊疗项目目录部分支付比例等规定。
第十条 城镇居民基本医疗保险实行住院医疗统筹。
第十一条 参保城镇居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的由个人自付，起付标准以上最高支付限额以下的费用，由统筹基金和参保城镇居民个人按比例承担。
第十二条 城镇居民基本医疗保险住院起付标准：按照不同等级定点医疗机构划分为一级150元，二级350元（县市级人民医院、县市中医院以及州卫生局批准的其他二级医院），州人民医院、州中医医院和外埠医院为600元。在一个自然年度内，参保城镇居民在同一等级医疗机构住院的，只收取一次起付标准，在不同等级医疗机构分别住院的，按不同等级医疗机构的起付标准补差。
参保城镇居民在不同等级定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，在起付标准以上最高支付限额以下的，统筹基金和个人按比例负担，具体为：
一级医疗机构：统筹基金支付60%，个人负担40%；
二级医疗机构：统筹基金支付55%，个人负担45%；
州人民医院、州中医医院以及自治区和区外的医院：统筹基金支付50%，个人负担50%。
城镇居民基本医疗保险的统筹年度按自然年度计算。在一个自然年度内，最高支付限额为25000元。
第十三条 除我州不能诊断和治疗的疾病，经批准转外地诊断、治疗外，在外地医疗机构发生的住院医疗费用和在我州非居民定点医院发生的住院医疗费用，统筹基金不予支付。城镇居民突发疾病急诊治疗的，按以下规定执行：
（一）急诊后，不需要住院的，其急诊费用由个人承担；
（二）经急诊后住院的，其符合规定的急诊费用可并入住院费用；
（三）城镇居民因急诊在非定点医院住院的应及时（三日内）向社会保险经办机构报告。　
第十四条 有下列情形之一的，发生的医疗费用统筹基金不予支付：
（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；
（二）自杀、自残的（精神病除外）；
（三）斗殴、酗酒、吸毒及其它因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的；
（四）交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任的；
（五）美容、矫正先天畸形等治疗的；
（六）按有关规定不予支付的其它情形。

第六章 医疗服务管理

第十五条 参保城镇居民就医实行定点医院管理。城镇居民基本医疗保险定点医院经州劳动和社会保障局审核确定后，向社会公布。社会保险经办机构与其签订医疗服务协议。
第十六条 实行定点医院就诊制。因病情需要确需转诊、转院的，严格实行逐级转诊制。未经批准转诊、转院所发生的医疗费用不予报销。转诊转院审批工作由经办机构负责。
第十七条 定点医院应严格执行“首诊”负责制。严格执行逐级转诊制度，不得以任何理由拒收推诿或滞留病人。
定点医院要按照“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费”的原则接诊参保居民。严禁重复挂号、分解处方，不合理的二次返院等不规范医疗行为。

第七章 医疗费用结算和管理

第十八条 参保城镇居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用，个人应承担的部分，由个人用现金支付；统筹基金应支付的部分，由定点医院按《昌吉回族自治州城镇居民基本医疗保险费用结算暂行办法》与社会保险经办机构结算。
第十九条 社会保险经办机构每月与定点医疗机构结算住院医疗费用时，按城镇居民基本医疗保险统筹基金结算金额的10%预留保证金。预留保证金根据年度考核结果返还。
年度考核办法参照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构考核办法执行。

第八章 基金管理与监督

第二十条 城镇居民基本医疗保险基金纳入乌昌财政专户，实行收支两条线管理。单独建帐，专款专用，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。
第二十一条 城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第二十二条 社会保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险基金预决算草案的编制、基金的筹集、医疗费的结算等工作。
社会保险经办机构应当加强城镇居民基本医疗保险基金收支管理工作，建立健全内部管理制度。所需事业经费由财政预算安排，不得从基金中提取，并接受劳动保障、财政和审计部门的监督检查。
第二十三条 劳动保障行政部门负责对城镇居民基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的监督检查，审核社会保险经办机构编制的城镇居民基本医疗保险基金预决算草案。
第二十四条 财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金财政专户核算，审定基金预决算。审计部门依法负责对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

第九章 附则

第二十五条 因自然灾害和突发事件等不可抗拒的因素造成重大疫情、灾情发生的城镇居民医疗费用，不在本办法之内。
第二十六条 本办法由州劳动和社会保障局负责解释。
第二十七条 本办法自2008年6月1日起执行。

昌吉回族自治州人民政府

二００八年五月十日




云南省人民政府


云南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法

　
登记编号：云府规登准〔2005〕126号


云南省卫生厅公告

第3号

《云南省卫生厅关于印发云南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法的通知》已经2005年10月26日云南省卫生厅办公会议通过，现予公布，自2005年11月17日起实施。



二○○五年十一月二十三日






云南省新型农村合作医疗定点医疗机构
管理暂行办法

第一条 为加强和规范我省新型农村合作医疗定点医疗机构的管理，根据《云南省新型农村合作医疗管理办法》和国家、省有关规定，制定本办法。
第二条 新型农村合作医疗定点医疗机构是指经县级卫生行政部门确定，按照合作医疗管理有关规定，为参加新型农村合作医疗农民提供基本医疗服务的医疗机构。
第三条 在县卫生局内设置的县级新型农村合作医疗管理办公室（以下简称县合管办）负责县级和乡级定点医疗机构的确定和监督管理；乡（镇）新型农村合作医疗管理办公室（以下简称乡合管办）负责对村级定点医疗机构进行审查，上报县合管办核准，同时负责村级定点医疗机构的监督管理。县（市、区）以上定点医疗机构由县级卫生行政部门根据实际情况确定。
第四条 确定定点医疗机构的基本原则是：提供参合农民的基本医疗服务、方便参合农民就医并便于管理；有利于促进医疗资源的优化配置，提高医疗资源的利用效率；有利于促进医疗机构合理竞争，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。
第五条 定点医疗机构应具备以下基本条件：
（一）持有有效的医疗机构执业许可证；
（二）遵守国家卫生法律法规和行政部门的规章制度；
（三）严格执行省级有关部门规定的医疗服务和药品价格政策；
（四）严格执行新型农村合作医疗制度的有关政策规定，接受卫生行政部门的监督检查，认真履行与新型农村合作医疗管理和经办机构签订的协议；
（五）建立健全与新型农村合作医疗制度相适应的内部管理制度，配有必要的专（兼）职管理人员。
（六）县级、乡级定点医疗机构配备有新型农村合作医疗信息管理系统。
第六条 经县级卫生行政部门确定的定点医疗机构，县、乡合管办要及时向社会公布。
第七条 县、乡合管办对定点医疗机构实行协议管理。协议要明确双方的权利和义务，包括服务内容、服务质量、药品提供、费用结算、不予支付的服务项目和药品、医疗费用给付、审核与控制、争议处理等。原则上协议有效期为2年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方，并向社会公布。
第八条 定点医疗机构应在本单位显著位置悬挂由县合管办统一制作的《新型农村合作医疗定点医疗机构》标牌，并妥善保管，不得转让或损坏。标牌制作成本费用由定点医疗机构支付。县、乡合管办与定点医疗机构解除或终止协议的，应及时收回定点标牌。
第九条 定点医疗机构要建立新型农村合作医疗领导和管理组织，配备相对稳定的专（兼）职管理人员，协调处理新型农村合作医疗工作中的有关事宜，做好定点医疗服务管理工作。
第十条 定点医疗机构为参加新型农村合作医疗的农民提供服务时，必须使用由县合管办统一规定的登记本、结算单等各种单据和账表。
第十一条 定点医疗机构要认真组织医务人员学习新型农村合作医疗制度政策和各项规定，并严格执行。要制定并完善各项管理制度，严格执行医疗技术操作规范，努力提高医疗服务质量，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。
第十二条 定点医疗机构要主动适应建立新型农村合作医疗制度的要求，深化改革，不断改善服务条件和服务态度，强化服务意识，优化服务流程，保证参合者得到质优、价廉、便捷、透明、公平的医疗保健服务。
第十三条 定点医疗机构必须执行《云南省新型农村合作医疗基本用药目录》，因病施治，合理用药，控制贵重药品的使用，严格掌握药量，杜绝人情方、大处方。
严格控制门诊处方值，原则上村级门诊月平均处方值不超过25元，乡级门诊月平均处方值不超过35元。超出部分由医疗机构和当事人自己承担，新型农村合作医疗基金不予支付。定点医疗机构不得以重复挂号、分解处方等手段增加挂号数、降低处方值。
第十四条 县域内定点医疗机构对参合农民的医疗费用实行现场减免补偿。参合农民在县内定点医疗机构就诊时，由定点医疗机构对其医疗费用进行审核，并按合作医疗有关规定直接兑付参合农民的减免补偿资金。参合农民到县外定点医疗机构住院的医疗费用不实行现场减免，其医疗费用补偿的具体办法由县级新型农村合作医疗管理委员会制定。
第十五条 在定点医疗机构内要确定专（兼）职人员负责新型农村合作医疗费用补偿的审核工作，有条件的要设立新型农村合作医疗审核服务台。审核人员的主要职责是：
（一）审核就诊的参合人员是否人、证、历相符；
（二）审核新型农村合作医疗有关处方用药、检查化验、住院诊治等医疗行为是否符合规定；
（三）审核家庭账户或个人门诊资金以及住院补偿资金支付情况；
（四）发放有关新型农村合作医疗的各种审批表。
第十六条 对定点医疗机构的新型农村合作医疗减免补偿资金实行“三级结算审核制”。定点医疗机构负责对在本机构就诊参合农民的减免补偿资金进行初审，并进行现场减免。乡镇合管办负责对乡级和村级定点医疗机构上报的减免补偿和结算资料进行复审，并报县合管办核准；县合管办负责对县级定点医疗机构上报的补偿和结算资料进行复审，并核准乡镇合管办上报的复审资料。县财政局负责对县合管办上报的结算资料进行终审。经审核合格的，及时通知合作医疗基金代理银行按时足额向定点医疗机构拨付结算资金。资金拨付后，合作医疗基金代理银行要及时出具有关凭据，并送县合管办存档。
第十七条 县、乡合管办要严格执行新型农村合作医疗基金管理办法和会计制度，加强对定点医疗机构中参合人员医疗费用的检查和审核，对不符合规定的医疗费用，县、乡合管办不予支付。要严格核查每笔资金的真实性，杜绝错报、虚报和套骗基金等行为。
第十八条 县级合管办要采取随机抽查的方式对县级和乡级定点医疗机构出院病人的病历和补偿情况进行入户核实，每月抽查的机构数不少于机构总数的20%，每个机构抽查的出院病人资料不少于上月出院病人总数的5%。乡镇合管办也要采取随机抽查的方式对村级和乡级门诊病人的处方和减免情况进行入户核实，每月抽查的村级和乡级定点医疗机构数不少于机构总数的20%，每个机构抽查的门诊病人资料不少于上月门诊病人总数的1%。
第十九条 定点医疗机构对参合人员的医疗费用要单独建账，并有义务提供审核费用所需的诊治资料及账目清单。
第二十条 定点医疗机构要如实为参合者提供处方、病历、统一收费凭据、医药费用清单、出院记录和转诊审批表等相关证明材料。严禁开具假证明、假处方、假病历、假票据套骗合作医疗基金的行为。
第二十一条 定点医疗机构要积极主动地配合县（市）、乡（镇）合管办搞好各项管理工作。要认真做好农民参合缴费、滚动式预缴费筹资等工作。要按要求及时做好会计报表编制和相关资料的整理、归档和保管工作，如实上报新型农村合作医疗信息资料。
第二十二条 定点医疗机构要在本单位的显著位置公示新型农村合作医疗有关资料。公示内容如下：
（一）本机构医疗服务收费项目及收费标准；
（二）新型农村合作医疗基本用药目录及价格标准；
（三）新型农村合作医疗参合人员就诊流程和减免报销规定；
（四）新型农村合作医疗不予减免报销的项目；
（五）定期公示新型农村合作医疗门诊减免和住院补偿情况;
（六）县合管办规定的其他公示项目。
第二十三条 定点医疗机构要加强医德医风建设，不断完善院（所、室）内外监督机制，认真接受合作医疗管理、监督组织、有关部门和群众的监督。要采取不同方法向患者及村民委员会进行满意度测评（每年不得少于两次），连续两次满意度低于70%的，要批评教育直至解除定点医疗服务协议。
第二十四条 对定点医疗机构实行动态管理。县、乡合管办要定期和不定期对定点医疗机构进行检查，并根据检查结果和社会评议情况，对成绩优秀的单位予以表彰；对不合格的单位，作出通报批评并限期整改，情节严重的要解除定点医疗服务协议。
第二十五条 定点医疗机构违反新型农村合作医疗有关规定，超范围、超标准、重复补偿或错报、虚报、套取合作医疗基金而造成合作医疗基金损失的，所损失的资金由县合管办从定点医疗机构上报的结算金额中扣除，由定点医疗机构承担，不得向患者收取。同时要对其通报批评并限期整改，并追究当事人、责任人和领导责任。
第二十六条 定点医疗机构截留、挪用新型农村合作医疗基金的，按《云南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》有关规定处理。
第二十七条 县、乡合管办对定点医疗机构的服务和管理情况定期进行检查、考核。定点医疗机构有下列情形的，要责令其限期改正，情节严重的要解除定点医疗服务协议。
（一）不履行合作医疗规定公示要求，限期不整改的；
（二）编造假处方、假病历套取合作医疗基金，经入户抽查核实的；
（三）诊治、费用结算时不校验参合农民的新型农村合作医疗证和身份证明，将非参合人员的医疗费、非新型农村合作医疗基金支付范围的费用列入新型农村合作医疗基金支付范围支付的；
（四）造成合作医疗基金损失的；
（五）将不符合住院条件的参合人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参合人员继续滞留住院、挂床的；
（六）违反新型农村合作医疗基本用药目录和诊疗服务规定的；
（七）不记载病历或病历记载不清楚、不完整，与发生的医疗费用不符的，或发生的医疗费与病情不符的；
（八）接诊时不审阅参合人员以前的病历记载，重复给药，非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的；
（九）违反收费规定，擅自提高收费标准，扩大或分解收费项目，不执行国家规定的药品价格，造成新型农村合作医疗基金损失的；
（十）不按处方剂量规定，超量给药的；
（十一）将新型农村合作医疗基金支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健食品和用品的；
（十二）将自费药品与列入新型农村合作医疗用药范围的药品混淆计价的；
（十三）允许或纵容采用冒名就诊、挂名住院的；
（十四）其他违反新型农村合作医疗管理规定的行为。
第二十八条 县、乡合管办与定点医疗机构之间发生协议内争议，可由双方协商解决。
第二十九条 本办法由云南省新型农村合作医疗管理办公室负责解释。
第三十条 本办法自公布之日起30日后施行。各地要根据本办法制定具体的实施细则，切实做好对定点医疗机构的监督管理工作。